(1)	お名前：			(6)	送り先お名前（※）：
(2)	電話番号：			(7)	送り先電話番号（※）：
(3)	郵便番号：			(8)	送り先郵便番号（※）：
(4)	住所：			(9)	送り先住所（※）：
(5)	FAX番号：
					（※） ご注文者様と同じ場合は空欄で結構です
(10)	お支払い方法：	代金引換    銀行振込み		(11)	配送ご希望日：
(12)	その他、のしなど、特別なご要望があればお書きください

商品番号	商品名	個数　（お肉の場合はグラム）

そのままフォームに打ち込んでからプリントアウトしFAXしていただくか、フォームをプリントアウトしていただき、ご記入の上FAXしてください。FAX番号は（0577) 34-8784になります。

山武をご利用いただきありがとうございました。